申请者信息：
申 请 人：_________________ 性 别：_________________
出生年月：_________________ 填表日期：_______________
住 址：_________________ 电 话：_________________
手 提：_________________ 传 真：_________________
身 份 证：_________________ 文化程度：_________________
（机构申请者还需填写以下信息）
企业名称：_____________________________________________________
营业执照：_________________ 税务登记证：_______________
注册资本：_________________ 实收资本：_________________
法人代表姓名：_____________ 出生年月：_________________
文化程度：_________________ 经 营 者：__________________
性 别：_________________ 出生年月：__________________
文化程度：______________________________________________________
申请者基本情况：________________________________________________
申请类型： 区域独家代理（ ） 区域经销商：（ ）
申请区域：________ 城市级别：_________ 拟投入资金：____ 万元
现从事经营活动：_______________________________________________________
现经营品牌：___________________________________________________________
经营场地：
暂无（ ）；自有（ ）；租用（ ）；办公房（ ）；店面（ ）；住宅（ ）；
全职员工人数：1-5人（ ）；5-10人（ ）； 10-20人（ ）； 20人以上（ ）；
经营面积：_________ 平方米 经营绩效：_________ 万元
经营期限：_________ 年
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